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內容簡介
主體性中的自我關係、人我關係、天人關係是按照三方向而配置。
這三種方向彼此無法任意取代,卻仍然有相互呼應的關聯。
黃冠閔《感通與迴盪:唐君毅哲學論探》核心論題是唐君毅的感通概念,此一概念選擇考慮到「感通」是一個傳統詞彙,唐君毅有意識地取用此一概念連結上傳統思想資源,但又賦與它一些新的理解,帶入新的不同脈絡。
感通概念蘊含著動態歷程中的時間性與歷史性,一方面符合中國哲學「易」(包含《易經》、《易傳》)重視時與位的思想傳統,另一方面也能夠結合歷史與文化的思想特色,不受限在自然的層面上。
本書《感通與迴盪》嘗試的方式是從批判論與觀念論的傳統略微挪移,結合著二十世紀發展出的現象學來審視感通論;本書也努力於探測這一哲學論述的理論效果,從 「迴盪」的角度來評估。迴盪,既是拉開了距離,此即觀點挪移所產生的距離,也是時間的差異,重新安置在當代的思想氛圍中來回應。迴盪,也有一個來自音響上的效果,不是追求同聲相應,但是在異音變調中尋求一種呼應的可能,也試著重新調音,探索創造新調性的樣貌。
作者介紹
黃冠閔
法國巴黎索爾邦大學哲學史博士,現任中央研究院中國文哲研究所研究員、國立政治大學哲學系合聘教授。著有《在想像的界域上──巴修拉詩學曼衍》、Un autre souci de soi. Le sens de la subjectivité dans la philosophie chinoise antique。研究領域為德意志觀念論(謝林)、現象學、當代法國哲學、比較哲學、風景哲學。
目錄
各章出處
導論
第一章 飄零乎?安居乎?──土地意象與責任意識
前言
一、飄零中的絕望與希望
二、靈根自植與承當意志的動態意象
三、土地意象中的勞作意志與安居意志
四、流放、棲留的場所論意涵
結論
第二章 主體之位:唐君毅與列維納斯的倫理學思考
前言
一、問題:人文主義的危機
二、主體性:主宰與超越
三、主體與他人
四、列維納斯的對照:對他人的責任
五、天德的教化
結論
第三章 境界感通論:一個場所論的線索
前言
一、成教與判教:性情之教
二、感通的動態形上學
三、精神空間與場所意識
結論
第四章 仁道詮釋:感通論與德性工夫
前言
一、感通概念的定調與價值世界
二、仁學詮釋與工夫論意涵
三、宗教向度:天人感通
結論
第五章 哲學與宗教之間:唐君毅與西谷啟治對現代性的省思
前言
一、現代性中的人文主義危機與虛無主義
二、宗教與哲學的抉擇:差異、張力、轉換
結論:差異的共同體──東亞的新挑戰
第六章 生命、倫理與政治的交會
前言
一、現代性的挑戰
二、生命與理性
三、生命政治與倫理政治
結論
第七章 永久和平論的視野與局限
前言
一、悠久世界的要求
二、康德的《論永久和平》
三、唐君毅和平論的宗教轉向
結論
第八章 世界公民的倫理共存
前言
一、文化多元性意義下的傳統保存
二、共同體中的生命與死亡
三、立千年之人極
結論
參考書目
人名索引
序
猶憶少年時,我雖然愛好自然科學,一心想當個科學家,但也對哲學思想有高度興趣。當時在懵懂之際,捧讀了一些哲學書,或許有些邏輯的基本概念,對人生各種問題抱持著疑問,但並沒有進入概念運用的門檻。與其說我當時開始讀哲學著作,不如說我藉著一些哲學著作開啟了思想上下求索的道路。高中的社團有一些書籍,我借了其中一本唐君毅的《人文精神之重建》,在一些零碎的時間中閱讀。當時有老師告誡,新儒家的文字過於艱澀不適合高中生,我心裡不以為然,還是勉強讀了一些。必須承認,這樣的書籍不像小說,的確不容易讀,等該歸還的時間到了,我只讀了一、兩章,也似懂非懂。但是,對於目錄中所列出各章節的標題梗概,還是覺得有一種特殊的魅力,在歸還前,抄錄了該書的目錄;當時一夜之間來不及完成,還曾經央求母親協助抄寫一部分。如今這些字跡還保留在我的一本筆記中,這是我與唐君毅哲學最早的一份因緣。
進入大學後就讀的是工程,當我逐漸發現哲學是我主要的興趣時,我也開始較深入地讀熊十力、牟宗三、徐復觀以及唐君毅的著作。棄工程科學而轉讀哲學,無可諱言,我仍是受到人文精神的感召,那像是在原野中的一種呼喚。一個工程師希望精研科技,用科學改變世界,對鄉土、國家、世界有貢獻,但如果自己身處的文化環境是一塊貧瘠的荒地,這樣的處境真的能沒有缺憾嗎?在這樣的素樸想法引導下,我開始了自己的哲學探索。不過,我同時發現,如果要在哲學上有所深造,必須走一條遠路,必須深入理解西方哲學,於是,我將所有的精神投入對西方哲學的研究。哲學的世界寬廣,一旦我全新投入西方哲學中,也養成了在哲學學科訓練中的專業態度,只對自己熟悉的領域發言。由於學術分工的要求,我轉而將自己限定在歐洲哲學的領域內。
剛回國幾年的教書研究也都按照歐洲哲學研究的模式,直到我離開華梵大學的教職,轉入中央研究院的研究工作,開啟了不同的模式。由於機緣巧合,我從教學轉入研究的跑道,也將一部分的研究重心放在比較哲學的研究上,重新拾起中國哲學的書籍,開始新一階段的研究方向。重新翻開唐君毅、牟宗三等老一輩哲學家的著作,無疑地既像是疊合著某些少年時光的心願,但又像是帶著更沉重的負擔來閱讀。近鄉情怯的心情也頗適合描述我的一些猶豫,看待這些既熟悉又陌生的哲學思想,我似乎覺得自己一方面必須重新評估這幾位哲學大師的思想地位,另一方面又必須找出一些可以開創新意的理解。讓我自己戰戰兢兢的是,我們已經來到了重新評估唐、牟哲學遺產的時代了嗎?不會還太接近嗎?評估的基準是什麼?最深的疑惑是自問自己:我自己是否準備好了?在疑惑中,我不免有些遲疑:我自己究竟站在什麼樣的地位來探索與研究呢?我生也晚,並非唐君毅的學生,連私淑都談不上,充其量是個讀者。我倒是在大一還懵懂無知的階段,蹺課去旁聽過幾堂牟宗三開在臺大的課,但也根本談不上及門弟子。在重新開啟比較研究時,私自揣想著要有些開創新意的理解,這是否太輕浮?傳承中的學問不是要仔細聆聽、誠懇受教嗎?什麼又是新意呢?就在這種種揮之不去的疑問中,我展開了一系列的閱讀,每次的閱讀都像是種拉鋸,像是跟隨著前人思考的理路,又暗暗拉開距離,一邊衡量與讚嘆前人的知識背景,另一方面也帶入我自己的知識背景。
在本書中各章就是這些閱讀的成果,更像是閱讀實驗的草案;在穿梭於唐君毅、牟宗三、徐復觀、勞思光、劉述先的文本之間,我有較多的精神花在唐君毅上,目前集結的幾篇文章也就以關於唐君毅的研究為主。雖然各篇曾經以會議論文的形式宣讀發表,後來也在不同的刊物或論文集上刊登,但都毋寧像是一種閱讀實驗,寫作也以論述嘗試居多。以實驗來指稱,意味著一種自由度、一些不確定性。
有思想的距離,才有這樣的自由。有些自由也是從刻意保持的距離得來。雖然,我沒來得及趕上唐君毅活躍的時代,但我們都同屬20世紀的時代,歷史的距離算是十分接近的。過近的距離不容易清楚評估當代新儒家哲學的影響,也讓我猶豫是否看得清唐君毅的思想貢獻。時代距離過近讓我遲疑,不確定是否有足夠的醞釀與準備來檢視曾經影響我甚鉅的抉擇與判斷。我想到的解套方式是有意識的拉開距離,改變我的考量方式。
從歷史過程來看,在20世紀中發生了許多人類的大事,思想、生活的變遷巨大也快速,但較之於思想的長河來說,過去的這一世紀是一個狂猛的洪流,卻只占了整個流域的一小節。這一變遷不只對人類有巨大影響,其他的物種、整個地球的生態環境、氣候也有劇烈改變;過去一世紀間生物物種消失的速度,比前一個千年間的速度都還要快。顧慮到這一層面,其實也意味著人類已經有更宏觀的視野與工具來考察這些變化。以長時段歷史為背景來考慮時,我們應該如何看待這樣的短期快速變化,尤其在琳琅滿目的思想藥罐之間,會有什麼診斷與配出什麼藥方呢?距離跟尺度有助於改變觀察的注意力,改變思考的習慣,找到一些可以禁得起時間變化考驗的不變常項。這樣或許可以在面對細微差異、快速變化之際,還可以承接一定的連續性。
無可諱言,不僅僅唐君毅的著作豐富,他所希望繼承與跨接的思想遺產也極為龐大,這幾乎成為一種沉重的負擔。拉開距離、尋找縫隙,有助於後來者取得自由呼吸的空間。以不重複相同的軌跡為原則,在微小的差異上尋求新的可能性,這也就能夠將沉重的負擔與龐大的遺產轉為豐富的思想資源。哲學概念的運用講究精確,這是基本的起手式;探索不同的思想可能性則需要一些自由。一點點細微的調整或許就能夠產生一些偏離的效果,也就可能引入新的脈絡,撐開論述空間、製造概念碰撞的機會。
本書所結集的各篇文章多半是這類的概念碰撞所激盪而成,文章的完成有諸多師友的鼓勵、也有審查人的鞭策,謹在此申表謝意。在哲學領域內的公共論述場域內,觀點的產生既然是在基於概念碰撞的實驗探索,那也就難免有諸多的不成熟處,有必要接受賢達先進的批評。
導論(節錄)
哲學思考總是期望觸及根本的問題,而這些問題與所有人都相關,儘管解答不同,思考方向也不同,但嘗試面對這些共通的問題則是哲學家未表明的默契,只要是哲學家也都自許能夠深入思考人類共通的問題。從這一角度來說,哲學似乎有一種天生的普遍主義傾向。另一方面,哲學語言深深嵌入各種語言、文化、歷史的脈絡中,即使普遍主義式的觀點仍不能忽略語言表達所受限的意義脈絡,況且,思想者本身的性情也為普遍問題的設問及回答染上了特殊性的色彩。一種觀點、一種設想方式、一種解釋框架都不能脫離思想實驗的意味,不論是西方哲學史或中國哲學史、世界哲學史也都是由這種種不同的解釋框架所形成的思想實驗所構成。不過,一旦我們提到思想者的性情時,無疑也將染上思想者的生命體驗,帶入他在具體時間歷程中的個人感受。
如何定位唐君毅(1909-1978)?在各種明顯的標籤(當代新儒家、當代中國哲學家、流亡香港的中國學者、新亞書院創辦人之一)之餘,是否有還有別的身分?
將他看作文化保守主義的堡壘,或是中國現代性在離散狀態下的傷痕,或是一個哲學綜合的體系鑄造者、一個文化接觸的典型,或一個哲學的判教者(乃至自我批判)?事實上,這一清單可以繼續往下列,但未必足以囊括唐君毅這一個個人的身分。但正因為這一種複雜性以及多重性,使得今日的解讀有新的可能性。然而,唐君毅的著作相當龐大,臺灣學生書局編成的《唐君毅全集》中的著作部分就有二十八冊,將近千萬字。這麼龐大的思想遺產,勢必無法一言以蔽之,任何陳述必定是掛一漏萬。在疏漏幾乎是無可避免的情況下,思考唐君毅的思想遺產時,已經不再是界定他是什麼樣身分的人,而是要考慮如何看待這份思想遺產?
本書標題《感通與迴盪:唐君毅哲學論探》,其實核心論題是唐君毅的感通概念。選擇「感通」為核心概念,考慮到它是一個傳統詞彙,唐君毅有意識地取用此一概念連結上傳統思想資源,但又賦予它一些新的理解,帶入新的不同脈絡。事實上,不僅僅唐君毅如此,牟宗三(1909-1995)也有意識地使用「感通」這一詞彙來陳述他對儒家學問的理解。這種共通性可以推到唐、牟兩人都深受懷海德(Alfred North Whitehead, 1861-1947)歷程哲學的影響,而感通的動態性相當能夠對應到歷程性的要求。動態歷程中的時間性與歷史性,一方面符合中國哲學「易」(經、傳)重視時與位的思想傳統,另一方面也能夠結合歷史與文化的思想特色,不受限在自然的層面上。感通,作為一個組合語彙,並非沒有歧義;即使單詞的「感」或「通」究竟應該如何解,恐怕一時之間也不容易得到確定解答。不過,我選擇以「感通」為核心概念,除了有來自唐君毅、牟宗三本人使用的文本根據外,更擴大地思考一種當代感通論的可能。這種感通論已經有唐君毅、牟宗三發出先聲,甚至有某種定調,從當代的哲學模式來思考還是有足以開創成論的可能。本書嘗試的方式是從批判論與觀念論的傳統略微挪移,結合著20世紀發展出的現象學來審視感通論。因此,本書雖然拈出感通論作為探究唐君毅哲學的一把鑰匙,也在必要之處,對其相關概念著墨甚深,但也努力於探測這一哲學論述的理論效果。這也是為什麼在書的標題上另外添上「迴盪」的緣故。
迴盪,既是拉開了距離,此即觀點挪移所產生的距離,也是時間的差異,重新安置在當代的思想氛圍中來回應。迴盪,也有一個來自音響上的效果,不是追求同聲相應,但是在異音變調中尋求一種呼應的可能,也試著重新調音,探索創造新調性的樣貌。在迴盪中的是能揣摩韻味的餘音,卻不是哀嘆故去的殘響。唐君毅深刻地分析了性情形上學中的餘情,也屢屢在謙德中點出賓主之道有迴環空間,有空間便有餘地。迴盪,乃是在這種餘音、餘情、餘地中來回。在當代思想的衝擊下,略微挪移位置、變換不同的視角,也可以產生出不同的設問方式,探索不同聲音中的對話可能。引申來說,「迴盪」既是一個本於舊說即有的概念,也是探索不同思想經驗的嘗試,本書的許多議題便是在這些相互激盪中所拋出的討論。
點出一種身處人間世的幽微心聲,懷抱著立身於世的孤願,呈現著人間與世界的雙重複雜情境。這樣就不是以一種理想主義的心願看待感通,以應然態度看待感通;相對地,感通可說是一個事實,但更面對著各種複雜龐大的現實。現實感是對於感通論的巨大考驗。無可諱言,這樣的現實感很能夠在政治經濟學的角度上得到印證,即使未必能夠一一回應,卻必須浮現在視野中。從現實感得來的迴盪效果,也反映在政治思考上,這是我們所存活時所面對的當代情境。現代性的效果豈不就迴盪在哲學家的哲學論述上嗎?受制於政治經濟框架、歷史條件、時代變遷,也就是現實的感通論所無法逃避的限制。
以感通論來稱呼,呈現的是一條從傳統說法貫串到當代發揮的線索,唐君毅的概念運用提供了這一座概念連通的橋梁,也進而可以啟發後學者從外來的概念資源找到可以接續的點。
「感通」是一個傳統詞彙,從「感而遂通」一語而來,《周易.繫辭傳》:「易,無思也,無為也,寂然不動,感而遂通天下之故,非天下之至神,其孰能與於此?」〈繫辭傳〉原來的脈絡以卦的內容包含「卦辭、卦變、卦象、卦占」四項稱為聖人之道,這就顯示出易本身複雜的結構性,根據內在結構蘊含的可變性,產生出對卜筮行為的詮釋,藉以構想一種事件的草樣。「感通」鑲嵌在此一種對易的運用與冥想上,從「寂然不動,感而遂通天下」來陳述易道體現大化流行的奇妙效果,很容易讓人從巫術或神祕主義的路數來解釋卜筮的妙用,於是有「深、幾、神」在「通天下之志、成天下之務」上的效果描寫。表面上的悖論出現在「不動」與「通」的對立上,但熟悉易卦運作的人會指出其中「參伍以變,錯綜其數;通其變,遂成天地之文;極其數,遂定天下之象」,關鍵在於「變」。真正的悖論在於如何理解變化。感通也就屬於一種面對變化動態的理解方式,就概念內容來說,「感而遂通天下」意味著以感為根據,以通為後果,或者說,以感為核心,以通天下為擴大的效果,這就是意味著「通」預設了「感」。然而,「感通」即使蘊含著兩種概念的組合,卻必須當作一組概念來看待,感通脫離了卜筮的原始脈絡時,有其存有論上描述事件動態的意義。
感通的概念與感應的概念相關聯,《周易》咸卦的彖傳指出:「咸,感也。柔上而剛下,二氣感應以相與」,就以「感」來當作「咸」的核心動態。孔穎達的《五經正義》注解說明這種二氣感應的結構,與卦爻的位密切相關,他以上卦與下卦的位置關係來作解:
艮剛而兌柔,若剛自在上、柔自在下,則不相交感,無由得通。今兌柔在上而艮剛在下,是二氣感應以相授與,所以為咸亨也。
卦象以艮(山)兌(澤)為上下兩卦的組成,但艮與兌各三爻的構造恰好剛柔相錯,因此,直接地產生剛柔或陰陽鼓盪的對應關係。孔穎達的註就說明了上下兩卦之間的結構關係,進而,依據此結構理解陰陽二氣的感應關係。語詞上「不相交感,無由得通」一句,可以立刻見到「感」與「通」有一先後的條件關係,但也可以辨別出「感應」與「感通」兩個概念在此一注疏中有交錯的使用。「感而遂通」是正面表述,「不相交感,無由得通」是負面表述。「柔上而剛下」是交感的結構根據,反之,若是「剛上而柔下」則是不相交感;因此,即使是用剛柔二氣感應來說明,卻不能有任意性。動態結構與位(場所)的條件限制,可以從這一解釋看出它的重要性。即便易卦的產生是根據卜筮的程序,但呈現出某一個特定的卦象時,這一卦象就呈現出它的特定條件,這種特定條件就決定了卦象與卦辭的限制,也構成對某一事件的結構描述。倘若可以從這種交相感應的條件來思考,那麼,即便卦象要解釋的是婚媾行為,取象的原則卻必須注意到能夠產生交互感應的結構(包含場所、進程)。更進一步的推想,則是從婚媾與生育的關係,向外推到天地化生的作用。
〈咸.彖傳〉的「是以亨利貞,取女吉也。天地感而萬物化生」以及「聖人感人心而天下和平,觀其所感,而天地萬物之情可見矣」,顯示了兩種層次:一個是「天地感」,另一個是「聖人感人心」。第一個層次是,以婚媾的「咸、感」作為普遍的基本原則,建立起生化的共同類比關係,因此,剛柔二氣,也可以從男女推到天地。第二個層次則是回轉到人類的原則,「感人心」與「情」則是這種普遍交感的內容。在感應與感通的過程中,「化生」與「情」這兩個層次被含括進來。然而,生化的類比反映出的是變化的動態歷程以及交互關係的呈現。
以本經的咸卦為本,經的六爻呈現出「感(咸)」的進程:「初六,咸其拇」,「六二,咸其腓」,「九三,咸其股」,「九五,咸其脢」,「上六,咸其輔頰舌」。這一進程顯示「感」的觸摸模式,一路從腳拇趾、足肚(腓)、足股,到背、臉頰。藉由這一有身體部位的差異,顯示出觸摸過程的動態,象徵著感的程度不同。此一觸摸模式所達到的狀況即是「通」,但動作本身是中性的,可以是正面的或負面的,顯現在卦辭就有「凶,居吉」、「往吝」、「貞吉,悔亡」的分別,對應到爻位所暗示的行動考慮。感的程度不同以就反映出通的程度不同,並非有感即通,也並非有通皆吉。《周易》咸卦的原始智慧提供了感通論的動態原則,以不同的位所成立的感就代表了不同的事件狀態。在一特定事件狀態的時、位上,行動者的吉凶是對感通中的交互關係進行描述。卦辭以判斷的形態展現,但顯露的是對事件狀態的理解。
「咸」卦展現出感通的基本動態結構,涉及到兩層次說明了事件與行動的基本框架。這樣的存有論動態連結了宇宙性的事件性(「天地感」)以及心理性的行動者意向(「感人心」)。身體所感涉及宇宙性的層次,而意向的行動舉止反映為對於行為者的吉凶判斷。
詳細資料
- ISBN:9789570851427
- 叢書系列:
- 規格:精裝 / 408頁 / 25k正 / 14.8 x 21 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
- 出版地:台灣
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內容連載
前言
哲學的活動是思想的表述,不同哲學家的思想過程也凝聚為學說,在形成學說的同時,也有必要理解此學說所面對的問題。一個哲學家的思想活動也就跟他所面對的問題息息相關。對於中華文化的傳統來說,哲學家或者哲人並不是一種職業,特別是在儒家傳統脈絡下,哲人與「立德」有密切的相關。根據這一個潛在的要求,哲學活動(包含如何界定哲學、如何衡量哲學研究成果等等)已經不單單是個學院職業工作而已。不過,對比之下,從柏拉圖開始,即使在西方哲學脈絡下,哲學家的角色也不是個職業身分,哲學與政治、哲學與宗教的張力始終存在著,所謂「職業哲學家」似乎應被釐清為現代學院化的產物。據此而言,哲學活動是哲學家思想過程的紀錄,也是他對某些問題的回應,甚至,哲學思想本身就是一個提問題的過程。
一種哲學思想本身已經帶有一種回應的結構:對於問題的回應、對於歷史與歷史條件的回應、對於人的存在處境的回應。這種回應的結構蘊含在責任意識中。本章寫作的切入點在於思考當代中國哲學家如何從其哲學家的身分、生命與思想回應其所身處的歷史時代與生存處境,文中所援引的具體說法,則以唐君毅(1909-1978)與勞思光(1927-2012)兩位先生為本。不過,本章的目的在於以唐、勞兩位先生在「責任意識」上的基本想法為問題出發點,思考與理解此責任意識與土地意象、場所經驗之間的動態關聯。
然而,本章也以勞思光所提示的兩個基礎來思考問題,這兩個基礎是:1)在認知功能之外,中國哲學是以引導功能見長,在儒家哲學中則為「德性之學」,亦即德性主體的成立;2)在世界的脈絡下,思考中國哲學,此即「中國哲學世界化」的倡議。在此基礎上,哲學問題是「責任意識可以如何理解?」
... 細思極恐! 沒有呼吸困難的雙肺瀰漫性病變,可以反覆肺活檢,坐等病理,慢慢揣摩、研究病情。然而,雙肺瀰漫性病變伴呼吸困難,隨時可能病情惡化危及生命,是重癥患者治療的難點,需要儘早明確病因、儘早治療。 面對這樣的患者,該如何處理才是最佳方案? 美國佛羅里達州的一位患者,雙肺磨玻璃伴呼吸困難,當意識到自己大限將至,他鼓起勇氣對醫生說:「醫生,我知道這樣不好,但不管你做什麼,請告訴我,你會從中汲取經驗的。」醫生答應了他! 《新英格蘭醫學雜誌》報導了這個病例,我們能從中學到什麼呢? 病例報導 一位64歲的男子,呼吸急促、咳嗽、低氧血癥。 既往史:左肩黑色素瘤病史。4年前在另一家醫院行淋巴結活檢呈陰性。在過去的10年里,他每周抽幾支雪茄,不喝酒也不吸毒。他是一名行政人員,最近家裡開始裝修。母親72歲時死於結腸癌;父親30多歲時因不明原因死亡。 在這次就診的4周前,他的右上臂開始變得笨拙,並且很難寫下他的名字。2周後,癥狀仍然存在,患者看了初級保健醫生。頭部CT顯示左額葉不規則低密度陰影。口服地塞米松治療,但患者的癥狀沒有好轉。 患者頭顱有包塊,醫生莫名其妙的讓患者口服地塞米松治療,醉了,感覺不是患者腦袋有包,而是醫生腦袋有包啊。 患者轉至急診科就診,血壓158/95 mmHg,血氧飽和度97%,與左手相比,右手活動減慢、精確定位能力較弱。 頭部MRI:左額葉局灶性病變,環形強化。 ... 圖1 胸部、腹部和骨盆CT:右上肺2.2厘米的實性結節,無鈣化。 ... 圖2 CT引導下右肺結節細針抽吸活檢:轉移性黑色素瘤。 11天後,腦部病灶被切除,病理檢查:轉移性黑色素瘤。 給予地塞米松、左乙拉西坦(抗癲癇藥)和奧美拉唑治療。 在接下來的2個月,行頭顱輔助放療。地塞米松的劑量逐漸減少,開始用單克隆抗體(伊匹木單抗+納武單抗)治療。 病情變化 單克隆抗體(伊匹木單抗+納武單抗)治療的第二周期,也就是診斷轉移性黑色素瘤後的3月,患者出現咳嗽、發熱、呼吸困難。 查體:體溫37.2℃,血壓108/47 mmHg,脈搏92次/分,血氧飽和度48%。雙肺囉音。 腎、肝功能正常。甲型和乙型流感病毒核酸檢測陰性、鼻咽拭子的腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒和1、2和3型副流感病毒抗原檢測也呈陰性。 胸片示雙肺瀰漫性病變。 ... 圖3 胸部CT排除了肺栓塞,顯示瀰漫性磨玻璃陰影,小葉間隔增厚,輕度牽引性支氣管擴張。 ... 圖4 病原學檢查陰性,感染的依據不足,單克隆抗體(伊匹木單抗+納武單抗)是免疫檢查點抑制劑,屬於免疫治療,可引起肺炎。 初步診斷:免疫檢查點抑制劑治療引起的肺炎。 免疫檢查點抑制劑導致的肺炎,會迅速惡化危及生命。靜脈注射甲基強的松龍,暫停免疫治療。經上述處理,低氧血癥減輕,患者在第4天出院。 出院後給予大劑量口服強的松,計劃在8周內逐漸減少劑量,同時給予維生素D、鈣和質子泵抑制劑預防激素的不良反應。另外,口服甲氧芐啶-磺胺甲惡唑預防感染。 病情再次變化 出院15天後,患者嚴重腹瀉(每天大約12次水樣大便)。糞便中艱難梭菌毒素檢測陰性。給予甲硝唑經驗性治療,腹瀉次數減少到每天3、4次。 結腸鏡檢查:迴腸、結腸和盲腸水腫、潰瘍、化膿性改變。 結腸活檢標本蘇木精和伊紅染色顯示明顯的隱窩上皮細胞凋亡。微生物學檢查陰性。這些發現與免疫檢查點抑制劑治療引起的結腸炎一致。 ... 圖5 儘管使用了大劑量糖皮質激素治療,但患者的臨床癥狀沒有改善,嚴重腹瀉持續存在。給予英夫利昔單抗(腫瘤壞死因子α抑制劑)治療免疫治療引起的結腸炎。 患者腹瀉癥狀無緩解,住院第二周,患者昏昏欲睡,出現肌無力、腱反射減弱。考慮免疫檢查點抑制劑治療引起的神經毒性作用,靜脈注射免疫球蛋白治療5天,但病情繼續惡化。 住院後17天,因低氧性呼吸衰竭接受氣管內插管,緊接著便是熟悉的一幕:萬古黴素、頭孢吡肟、甲硝唑、氨芐西林、阿昔洛韋、美羅培南、伊沙康唑等抗生素狂轟濫炸。 住院後18天,1,3-β-D-葡聚糖升高。痰培養示麴黴生長。 患者呼吸狀況持續惡化,出現急性腎功能衰竭,休克。患者在第24個住院日死亡。 最終診斷 遺體解剖示肺部、頭顱麴黴感染。 ... 圖6 最終診斷:與轉移性黑色素瘤(無活動證據)、免疫檢查點抑制劑治療導致的毒副作用相關的麴黴感染。 後 記 腫瘤免疫治療已經成為繼手術、放療和化療之後的重要療法,是目前最熱門的腫瘤治療手段之一。免疫治療從原先的依靠外界方式殺死腫瘤,到依靠自身免疫系統殺死腫瘤,顛覆了人們以往對於腫瘤治療的觀念。目前腫瘤免疫治療主要包括免疫疫苗、免疫檢查點抑制劑治療、過繼性免疫細胞治療、細胞因子治療等,其中免疫檢查點抑制劑治療以其顯著的臨床療效而備受矚目。 免疫檢查點抑制劑治療可導致皮膚毒性、消化道毒性、內分泌病、肝臟毒性、肺炎等。 免疫檢查點抑制劑導致的肺炎惡化迅速,需要進行嚴密隨訪,診斷需排除感染、自身免疫病等,必要時考慮氣管鏡檢查和肺部活檢。治療需要糖皮質激素,如果癥狀仍持續或加重,則需要增加其他免疫抑制治療,如英夫利昔或霉酚酸酯。 激素和免疫抑制劑的使用是個世界性難題。 因考慮免疫檢查點抑制劑治療引起的肺炎,該患者最初使用大劑量糖皮質激素和腫瘤壞死因子α抑制劑治療,免疫力下降,使患者處於病原體感染的高風險之中。 這個患者最近裝修了他的家,這增加了暴露在土壤和環境中黴菌孢子的可能性。 最後,患者因播散性真菌感染死亡。 對於免疫力低下的患者,即使給予針對性抗真菌治療,病死率仍然很高。 參考文獻: Virginia M. Pierce, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Meridale V. Baggett, M.D.et al.Case 9-2020: A 64-Year-Old Man with Shortness of Breath, Cough, and Hypoxemia.N Engl J Med 2020;382:1150-9.DOI: 10.1056/NEJMcpc1909621. 版權申明 本文轉載 歡迎轉發朋友圈 - End -
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